DIp et vaccins texte intégral

Le
Haut Conseil de la santé publique (HCSP) a publié un nouvel avis
concernant les
recommandations vaccinales spécifiques aux personnes immunodéprimées ou
aspléniques. L'asplénie est l'absence de rate, que celle-ci soit
secondaire à une ablation chirurgicale (par exemple à la suite d'un
traumatisme survenu lors d'un accident de la route), à certaines
maladies ou d'origine congénitale.


1.
Pourquoi des recommandations vaccinales pour les personnes immunodéprimées ?

L'objectif
est d'améliorer la protection vaccinale de ces personnes. En effet, la
vaccination en cas d'immunodépression présente des particularités qui
justifient des recommandations spécifiques que l'on peut classer en trois
points.

• Tout d'abord, les vaccins vivants peuvent être dangereux chez ces personnes. En
  effet, les vaccins vivants sont des bactéries ou des virus dont la virulence a
  été atténuée, sans risque pour les personnes en bonne santé, mais pouvant se
  multiplier de manière excessive en cas d'amoindrissement des défenses
  immunitaires. Il peut ainsi survenir une affection appelée “maladie vaccinale”
  après vaccination par un vaccin vivant. Le risque est variable selon le type
  de vaccin et selon l'importance de l'immunodépression. Les vaccins vivants sont
  donc le plus souvent contre-indiqués de principe chez les patients
  immunodéprimés. Cependant, certains vaccins vivants peuvent être envisagés dans certaines
  situations et au cas par cas, après avoir confronté le risque de la
  vaccination d'une part, et le risque de la maladie infectieuse que l'on cherche
  à prévenir d'autre part.
  
• Le plus
  souvent, ce sont donc des vaccins non vivants, encore appelés vaccins inertes,
  qui sont utilisés chez les patients immnodéprimés. Ces vaccins sont classés en différentes
  catégories : vaccins entiers inactivés, par exemple les vaccins contre la
  poliomyélite ou l'hépatite A, ou vaccins sous-unitaires, par exemple les
  vaccins contre le tétanos, l'hépatite B ou la grippe saisonnière. Ces vaccins
  sont sans danger chez les patients immunodéprimés, mais leur efficacité n'est
  parfois pas suffisante pour conférer une protection. Ainsi, des schémas de
  vaccination renforcés peuvent être nécessaires, et l'efficacité de la
  vaccination peut être vérifiée par le dosage des anticorps sériques protecteurs
  quatre à six semaines après la vaccination. La vaccination de l'entourage des
  patients immunodéprimés, y compris du personnel soignant, est importante.
  
• Enfin, le risque de survenue de certaines maladies est plus élevé en cas
  d'immunodépression, justifiant des recommandations vaccinales spécifiques. Par
  exemple, les personnes infectées par le VIH ont un risque plus élevé de
  présenter une infection grave à pneumocoque.
  

Il est
possible de distinguer deux types de déficits immunitaires : les déficits
immunitaires héréditaires primitifs ou congénitaux, observés dès la naissance,
et les déficits immunitaires secondaires ou acquis : transplantation d'organe
solide et greffe de moelle osseuse, infection à VIH, traitements immunosuppresseurs,
anti-TNF, chimiothérapies anticancéreuses... Le déficit immunitaire, qui est
le plus souvent difficile à quantifier, peut concerner l'immunité humorale
(production d'anticorps par les lymphocytes B), l'immunité cellulaire (lymphocytes T)
ou l'immunité innée, selon la situation clinique.

Le HCSP
présente un tableau de synthèse des recommandations vaccinales en fonction des
situations d'immunodépression ou chez les personnes aspléniques.

Ce tableau
montre que les vaccins contre la diphtérie, le tétanos, la poliomyélite et la
coqueluche, Haemophilus influenzae de type b, le méningocoque C (avec un vaccin
conjugué), l'hépatite B (si elle n'est pas recommandée spécifiquement, ce qui
est le cas pour certains types d'immunodépression) et les papillomavirus
pourront être réalisés s'ils sont recommandés par ailleurs.

Voici un
résumé des principales contre-indications ou recommandations vaccinales
spécifiques concernant les patients immunodéprimés et précisées dans ce nouvel
avis.

2. Recommandations vaccinales pour les patients présentant un déficit immunitaire
secondaire

2.1.
Patients infectés par le VIH

Le vaccin
BCG contre la tuberculose, vaccin bactérien vivant administré par voie
intradermique, est toujours contre-indiqué. Les vaccins vivants contre la
fièvre jaune, la grippe, la rougeole, la rubéole, les oreillons et la
varicelle, sont en principe contre-indiqués. Ils peuvent néanmoins être
envisagés en cas de risque élevé d'exposition à la maladie si les lymphocytes
CD4 sont supérieurs à 15 % (enfants âgés de moins de 5 ans) ou si les CD4 sont
supérieurs à 200/mm3 (enfants à partir de l'âge de 5 ans et adultes), et si
l'infection à VIH n'est pas symptomatique. La vaccination amarile (contre la
fièvre jaune) n'est pas contre-indiquée chez les patients antérieurement vaccinés
contre cette maladie ; dans ce cas en effet, le vaccin vivant a peu de chances de se
multiplier car il sera inactivé par les anticorps existants.

Les vaccins
spécifiquement recommandés sont les vaccins inactivés ou sous-unitaires contre
la grippe saisonnière, l'hépatite B et le pneumocoque.

La
vaccination contre l'hépatite A est recommandée chez les patients qui sont
coinfectés par le VIH et le VHC ou le VIH et le VHB, qui présentent une
hépatopathie chronique ou encore chez les homosexuels masculins et les toxicomanes
par voie intraveineuse. Seuls les patients non immuns, c'est-à-dire ayant une
sérologie de l'hépatite A négative, sont concernés. Une sérologie positive
témoigne en effet d'un antécédent d'hépatite A et d'une protection définitive
contre la maladie, qui rend inutile la vaccination.

La
vaccination contre l'hépatite B est recommandée pour tous les patients (enfants
et adultes) n'ayant aucun marqueur sérologique de l'infection à virus de
l'hépatite B. Le contrôle des anticorps anti-HBs, qui confèrent une protection
contre l'infection, doit être réalisée au moins un à deux mois après la
dernière injection puis chaque année. Lorsque la concentration en anticorps
anti-HBs est inférieure à 10 UI/L (seuil de protection), une injection de
rappel du vaccin anti-hépatite B est nécessaire.

Pour les
patients sous traitement antirétroviral, il faut attendre le contrôle de la
charge virale, qui sera au mieux indétectable, avant de vacciner.
L'immunogénicité du vaccin, c'est-à-dire sa capacité à entrainer une réponse immunitaire
protectrice, sera en effet meilleure dans cette situation.

2.2.
Patients en attente de transplantation d'organe solide

Il
s'agit de patients en attente d'une greffe de rein, de cœur, de foie ou de
poumon. Pour ces patients, seul le vaccin BCG est contre-indiqué. Les autres
vaccins vivants ne sont pas contre-indiqués, du moins en l'absence de
traitement immunosuppresseur. Ils doivent être administrés dans un minimum de 2
à 4 semaines avant la greffe.
Les
vaccins contre la grippe saisonnière (vaccin inactivé), l'hépatite A (sujets
non immuns présentant une hépatopathie chronique), l'hépatite B (en l'absence
de marqueur d'infection, avec contrôle sérologique et revaccination
éventuelle), le pneumocoque, la rougeole, la rubéole, les oreillons et la varicelle
sont recommandés.
D'une
manière générale, les vaccinations de ces patients doivent être mises à jour le
plus précocement possible au cours de la maladie rénale ou hépatique afin que
leur immunogénicité (et donc leur efficacité) soit optimale.

2.3. Patients transplantés d'organe
solide

Tous
les vaccins vivants sont contre-indiqués. Les
vaccins inactivés contre la grippe saisonnière, l'hépatite A (pour les patients
non immuns présentant une hépatopathie chronique), l'hépatite B (en l'absence
de marqueur d'infection, avec contrôle sérologique et revaccination éventuelle)
et le pneumocoque sont recommandés. Les
vaccinations doivent être réalisées dans un délai minimum de six mois après la
greffe.

2.4. Patients greffés de cellules souches
hématopoiétiques (CSH)

Tous
les vaccins vivants sont contre-indiqués pendant au moins les deux années qui
suivent ce type de greffe. Le
vaccin grippal inactivé est recommandé chaque année tout au long de la vie du
patient. Les vaccins contre Haemophilus influenzae de type b et le pneumocoque
(à partir de trois mois après la greffe) sont également recommandés. Ces
recommandations sont identiques quel que soit le type de greffe de CSH.

2.5. Patients sous chimiothérapie pour
tumeur solide ou hémopathie maligne

Tous
les vaccins vivants sont contre-indiqués au moins six mois après la fin de la
chimiothérapie. Les
vaccins inactivés contre la grippe saisonnière et le pneumocoque sont recommandés.

2.6. Patients atteints d'une maladie
auto-immune et traités par corticothérapie, immunosuppresseurs ou
biothérapie

Le
vaccin BCG et le vaccin vivant contre la grippe sont contre-indiqués. Le
vaccin rougeole-rubéole-oreillons (RRO) ainsi que les vaccins contre la
fièvre jaune et la varicelle sont
généralement contre-indiqués. Cependant, chez les patients traités par
corticothérapie à une posologie ≤ à 10 mg/j d'équivalent-prednisone (ou ≤
2
mg/kg/j chez l'enfant) et ne recevant pas de traitement
immunosuppresseur ou de
biothérapie, la vaccination par l'un de ces vaccins peut être réalisée.
Pour
des posologies supérieures à 10 mg/j d'équivalent-prednisone (> 2
mg/kg/j
chez l'enfant), la vaccination RRO, fièvre jaune ou varicelleuse reste
possible
seulement si la corticothérapie est prescrite depuis moins de deux
semaines
(sauf pour les « bolus » de corticoïdes, qui contre-indiquent
l'administration d'un vaccin vivant durant les trois mois qui suivent).
La
corticothérapie inhalée ou administrée localement n'est pas une
contre-indication
aux vaccins vivants atténués lorsqu'elle n'est pas associée à un autre
traitement immunosuppresseur.

Les
vaccins inactivés contre la grippe saisonnière et le pneumocoque sont
spécifiquement recommandés.

2.7. Patients aspléniques ou
hypospléniques

Aucune
vaccination n'est contre-indiquée chez ces patients, qui présentent un
risque accru d'infection. Ce risque est particulièrement élevé pour les
infections causées par des bactéries possédant une capsule, facteur de
virulence permettant au microorganisme de résister à la phagocytose (et
donc à la destruction) par certaines cellules humaines (macrophages). La
prévention du risque infectieux chez le patient asplénique justifie des
recommandations vaccinales contre la grippe saisonnière, Haemophilus
influenzae de type b, le pneumocoque (surtout) et le méningocoque. Selon l'âge, le vaccin conjugué monovalent contre le
méningocoque C ou le vaccin quadrivalent conjugué contre les méningocoques A,
C, Y et W135 est recommandé.

2.8. Patients traités par l'éculizumab
(Soliris®)

Ces patients n'ont pas de contre-indication vaccinale. En raison de
son mode d'action (inhibition du complément), l'éculizumab augmente la
vulnérabilité du patient aux infections à méningocoque. Selon l'âge, le
vaccin conjugué monovalent contre le
méningocoque C ou le vaccin quadrivalent conjugué contre les
méningocoques A,
C, Y et W135 est recommandé.

3.
Déficits immunitaires primitifs

Il existe trois types de déficits immunitaires
primitifs : les déficits de l'immunité innée, les déficits de l'immunité
humorale et les déficits de l'immunité cellulaire ou mixte (lymphocytes T+/-
lymphocytes B).

3.1.
Déficit de l'immunité innée

3.1.1. Patients avec un déficit des cellules
phagocytaires (granulomatose septique)

Le
vaccin BCG est contre-indiqué. Le
vaccin grippal est recommandé ; le vaccin pneumococcique est recommandé pour les
patients ayant une atteinte pulmonaire chronique.

3.1.2. Patients atteints de neutropénies
chroniques sévères

Le
vaccin BCG est contre-indiqué. Les
vaccins contre la grippe saisonnière, le pneumocoque et la varicelle sont
recommandés.

3.1.3. Patients ayant un déficit en
complément

Ce déficit
n'entraine aucune contre-indication vaccinale. Les vaccins
contre la grippe saisonnière, le pneumocoque et le méningocoque sont recommandés. Selon l'âge, le vaccin conjugué
monovalent contre le méningocoque C ou le vaccin quadrivalent conjugué contre
les méningocoques A, C, Y et W135 est recommandé.

3.2. Déficits de l'immunité humorale
(déficit en lymphocytes B)

3.2.1. Patients ayant un déficit
immunitaire commun variable (DICV), une maladie de Bruton (agammaglobulinémie
liée à l'X) ou un déficit en sous-classes d'IgG

Le vaccin
BCG, le vaccin contre la fièvre jaune et le vaccin vivant contre la grippe sont
contre-indiqués. Les vaccins
inactivés contre la grippe saisonnière et le pneumocoque sont recommandés. Les
vaccinations doivent être discutées au cas par cas avec l'équipe prenant en
charge le patient. Les vaccins RRO et contre la varicelle sont à considérer au
cas par cas. Le bénéfice de la vaccination des patients supplémentés en
immunoglobulines n'est pas démontré.

3.2.2. Patients ayant un déficit en IgA

Aucune vaccination n'est contre-indiquée dans cette situation. Les vaccins contre la grippe et le pneumocoque sont recommandés.


3.3. Déficits de l'immunité cellulaire ou mixte (lymphocytes T ou B)

3.3.1. Patients avec un déficit immunitaire combiné sévère

Tous les vaccins vivants sont contre-indiqués. Les autres vaccins ne sont pas recommandés, car la vaccination est inefficace.

3.3.2. Patients avec un déficit immunitaire combiné partiel

Le déficit immunitaire combiné partiel est associé à des maladies
rares, les syndromes de Job-Buckley, de Wiskott-Aldrich, de Di George
(ou syndrome de microdélétion 22q11) et de Louis Bar (ou ataxie
télangiectasie). Tous les vaccins vivants sont contre-indiqués. Les
vaccins inactivés contre la grippe saisonnière et le pneumocoque sont
recommandés. L'efficacité des vaccins inactivés est fonction du déficit
humoral secondaire.


Ces recommandations seront intégrées au calendrier vaccinal 2012, qui
sera bientôt publié dans le Bulletin épidémiologique hebdomadaire (BEH,
revue de l'Institut de veille sanitaire). Les schémas vaccinaux à
utiliser en cas
d'immunodépression seront détaillés dans un rapport qui sera publié
prochainement.
Lien : http://www.hcsp.fr/docspdf/avisrapports/hcspa20120216_recovaccimmuno.pdf
En savoir plus sur : Varicelle - Tuberculose - Tétanos - Rubéole - Rougeole - Poliomyélite - Pneumocoque - Oreillons - Méningocoques A-C-W135-Y - Méningocoque C - Hépatite B - Hépatite A - Haemophilus influenzae b - Grippe saisonnière - Fièvre jaune - Diphtérie - Coqueluche
Auteur : Jean-Louis KOECK - Biographie et Liens d'intérêt